发病原因

痛风是嘌呤代谢异常致使尿酸合成增加而导致的代谢性疾病。肾功能异常时由于肾脏的尿酸清除率下降也会引起尿酸水平上升。血浆中的尿酸达到饱和，导致尿酸单钠结晶沉积在远端关节周围相对缺乏血管的组织中。这种结晶的出现可导致单关节或者多关节的急性炎性滑膜炎。痛风在男性中较为多见，拇趾是最常见的受累区域，50%～70%初次发病发生于此。90%的痛风患者在其一生中的某个时期会发生第一跖趾关节受累。其他可能受累的足部区域有足背部、足跟以及踝部。除了累及关节之外，尿酸结晶还可以沉积在皮下，被称作痛风结节。

发病原因

血液中尿酸长期增高是痛风发生的关键原因，人体尿酸主要来源于两个方面：

(1)人体细胞内蛋白质分解代谢产生的核酸和其它嘌呤类化合物，经一些酶的作用而生成内源性尿酸。

(2)食物中所含的嘌呤类化合物，核酸及核蛋白成分，经过消化与吸收后，经一些酶的作用生成外源性尿酸。

尿酸的生成是一个很复杂的过程，需要一些酶的参与，这些酶大致可分为两类：促进尿酸合成的酶，主要为5-磷酸核酸-1-焦磷酸合成酶，腺嘌呤磷酸核苷酸转移酶，磷酸核糖焦磷酸酰胺转移酶和黄嘌呤氧化酶;抑制尿酸合成的酶，主要是次黄嘌呤-鸟嘌呤核苷转移酶，痛风就是由于各种因素导致这些酶的活性异常，例如促进尿酸合成酶的活性增强，抑制尿酸合成酶的活性减弱等，从而导致尿酸生成过多，或者由于各种因素导致肾脏排泌尿酸发生障碍，使尿酸在血液中聚积，产生高尿酸血症。

高尿酸血症如长期存在，尿酸将以尿酸盐的形式沉积在关节，皮下组织及肾脏等部位，引起关节炎，皮下痛风结石，肾脏结石或痛风性肾病等一系列临床表现。

本病为外周关节的复发性急性或慢性关节炎,是因过饱和高尿酸血症体液中的单钠尿酸盐结晶在关节,肌腱内及其周围沉积所致。

诊断

(一)急性期的鉴别诊断

1.急性风湿性关节炎 病前有A族溶血性链状菌感染史，病变主要侵犯心脏和关节，下述特点可资鉴别：①青少年多见;②起病前1～4周常有溶血性链球菌感染如咽类，扁桃体炎病史;③常侵犯膝，肩，肘，踝等关节，并且具有游走性对称性;④常伴有心肌炎，环形红斑和皮下结节等表现;⑤抗溶血性链球菌抗体升高如ASO>500U，抗链球菌激酶>80U，抗透明质酸酶>128U;⑥水杨酸制剂治疗有效;⑦血尿酸含量正常。

2.假性痛风 由焦磷酸钙沉积于关节软骨引起，尤以A型急性性发作时，表现与痛风酷似，但有下述特点：①老年人多见;②病变主要侵犯膝，肩，髋等大关节;③X线摄片见关节间隙变窄和软骨钙化灶呈密点状或线状，无骨质破坏改变;④血清尿酸含量往往正常;⑤滑液中可查见焦磷酸钙单斜或三斜晶体;⑥秋水仙碱治疗效果较差。

3.化脓性关节炎 主要为金黄色葡萄球菌所致，鉴别要点为：①可发现原发感染或化脓病灶;②多发生岁重大关节如髋，膝关节，并伴有高热，寒颤等症状;③关节腔穿刺液为脓性渗出液，涂片镜检可见革兰阳性葡萄球菌和培养出金黄色葡萄球菌;④滑液中无尿酸盐结晶;⑤抗前风药物治疗无效。

4.外伤性关节炎:①有关节外伤史;②受累关节固定，无游走性;③滑液中无尿酸盐结晶;④血清尿酸不高。

5.淋病性关节炎 急性发作侵犯趾关节与痛风相似，但有下述特点：①有冶游史或淋病表现;②滑液中可查见淋病双球菌或细菌培养阳性，无尿酸结晶;③青霉素G和环丙氟哌酸治疗有效，可资鉴别。

(二)慢性期的鉴别诊断

1.慢性类风湿怀关节炎 本病常呈慢性经过，约10%病例在关节附近有皮下结节，易与不典型痛风混淆。

2.银屑病性关节炎 本病亦以男性多见，常非对称性地侵犯远端指趾关节，且0.5病人血甭尿酸含量升高，故需与痛风鉴别。

3.结核变态反应性关节炎 由结核杆菌感染引起变态反应所致。

(三)误诊

痛风较易误诊，在欧美等国家，由于痛风比较多见，以致医师有时将非痛风疾病诊断为痛风，而在国内，由于痛风比较少见，常易将痛风诊为非痛风疾病，主要原因有二：一是诊断者对于痛风缺乏认识;二是痛风表现不够典型。

一、一般处理

蛋白质摄入量，限制在1g/(kg·d)左右，不进高嘌呤食物(动物心，肝，肾，沙丁鱼等)，严格戒酒，避免诱发因素，鼓励多饮水。

二、急性关节炎期的治疗

应绝对卧床休息，抬高患肢，避免受累关节负重，持续至关节疼痛缓解后72h左右方可逐渐活动，应尽早应用下列药物控制关节炎，缓解症状。

(1)秋水仙碱：对控制痛风性关节炎具显著性疗效，当为首选，一般于服药后6～12h症状减轻，24～48h约90%以上的患者可得到缓解，一般24h总剂量应控制在3mg以内，但应注意其副作用及禁用者。

(2)非甾体类抗炎镇痛药：对不能耐受秋水仙碱的患者尤为适用，此类药物与秋水仙碱合用可增强止痛效果，但应在餐后服用。

(3)糖皮质激素：对急性关节炎的发作具有迅速缓解作用，但停药后容易复发，且长期应用易致糖尿病，高血压等并发症，故不宜长期应用，仅对用秋水仙碱，非甾体类抗炎药治疗无效，不能耐受或有禁忌证者，可考虑短期使用。

(4)抽吸关节和液，随后注入皮质类固醇酯也可控制痛风急性发作，ACTH80u单剂量肌内注射是一种非常有效的治疗方法，和静脉用秋水仙碱一样，特别适用于术后不能服药的痛风发作的病人。

(5)除特殊疗法外，还需要注意休息，大量摄入液体，防止脱水和减少尿酸盐在肾脏内的沉积，病人宜进软食，为了控制疼痛，有时需要可待因30~60mg，夹板固定炎症部位。

三、间歇及慢性期的治疗

虽经上述治疗但症状仍不宜控制，反复发作者，可用小剂量秋水仙碱维持治疗，方法：0.5～1.0mg/d，在用药过程中应密切注意秋水仙碱对骨髓的可能抑制作用和定期复查肝，肾功能，合理应用具有抑制尿酸合成与促进尿酸排泄的药物，控制高尿酸血症，使血尿酸水平维持在360 μmol/L(6mg/dl)以下。

四、并发急性肾衰竭的治疗

由尿酸性肾病所致者应立即给予乙酰唑胺500mg其后为250mg3次/d同时静脉补充足够的水分适量滴注1.25%碳酸氢钠液为增加尿量可静注呋塞米40～100mg此外应尽早给予别嘌醇初始剂量为8mg/(kg·d)3～4天减为100～300mg/d血尿素氮和肌酐升高显著者可行血液透析或腹膜透析。肾盂或输尿管尿酸性结石所致尿路梗阻也可引起急性肾衰竭除使用别嘌醇和碱化尿液外可先行经皮肾造口术以缓解尿路梗阻待病情稳定后再去除尿路结石。

五、饮食控制

减少外源性嘌呤来源，避免食入含嘌呤的饮食如动物内脏，鱼虾类，肉类，豌豆等;防止过胖，一般不主张饮酒，提倡多饮水，保持每天尿量在2000ml以上。

1.尿酸性肾石病：有10%～25%的痛风患者可发生尿酸性肾石病，部分患者甚至是以尿酸性肾石病作为首发症状而就诊，细小的泥沙样结石容易随尿液排出，患者可无任何症状，较大的结石常引起肾绞痛和血尿，并发尿路感染者，可有尿频，尿急，尿痛等尿路刺激症状或腰痛。

2.痛风性肾病：早期常表现为间歇性的蛋白尿，逐渐转变为持续性，肾脏浓缩功能受损，出现夜尿增多，等张尿等，晚期则可发生慢性肾功能不全，表现为水肿，高血压，血尿素氮和肌酐升高，最终患者可因肾功能衰竭而死亡。

3.急性肾功能衰竭：大量的尿酸盐结晶堵塞在肾小管，肾盂及输尿管内，引起尿路梗阻，导致患者突然出现少尿甚至无尿，如不及时处理可迅速发展为急性肾功能衰竭，甚至引起死亡。

4. 缺血性心脏病：所谓缺血性心脏病，是指输送氧气及营养给心脏肌肉的冠状动脉硬化或阻塞，以致血液的流通受到阻碍，因而引起胸痛及心肌坏死，主要有狭心症及心肌梗塞。

5. 肾结石：根据统计，痛风病人出现肾结石的机率为正常人的一千倍左右;由于尿中的尿酸量越多，酸碱度越酸，越容易发生结石，因此必须多暍开水，服用小苏打以防止肾结石之发生。

6. 肥胖症：肥胖不但会使尿酸合成亢进，造成高尿酸血症，也会阻碍尿酸的排泄，易引起痛风，合并高血脂症，糖尿病等，其主要原因为经常暴饮暴食，因此肥胖者应减肥。

7. 高血脂症：痛风的人较常暴饮暴食，且多有肥胖现象，因此合并高血脂症的很多，这与发生动脉硬化有很密切的关系。

8. 糖尿病：对痛风病患做口服葡萄糖负荷试验，结果发现有30-40%合并「轻症非胰岛素依赖型」糖尿病。

9. 高血压：痛风病人大约一半合并高血压，除了上述因肾机能障碍引起的肾性高血压之外，痛风病人合并肥胖也是原因之一，由于高血压治疗药常使用降压利尿剂，会抑制尿酸排泄，而使尿酸值升高，此点必须注意。

10.股骨头坏死：痛风患者可发生骨的缺血坏死，特别是股骨头，主要是由于高脂蛋白血症Ⅱ型和Ⅳ型，有脂肪栓塞引起骨骼的坏死，还有一些病例与慢性酒精中毒和(或)使用糖皮质激素有关。

11.类风湿性关节炎：国内外文献时有报道，痛风伴发类风湿性关节炎，系统性红斑狼疮及肌筋膜炎硬化等结缔组织病的报道，但对他们伴发的流行病学关系及其伴发的机制，尚待进一步研究。

痛风病人三大营养分配

在限制总热量前提下，三大营养素的分配原则是：高碳水化合物，中等量蛋白质和低脂肪，

①碳水化合物：米面，包括蔬菜和水果，应占总热量的55%～60%，这也符合国人的饮食习惯，如此，可以减少脂肪分解产生酮体，有利于尿酸盐排泄，但应尽量少食蔗糖或甜菜，

②蛋白质：蛋白质应占总热量的11%～15%，通常每日为0.8～1.0g/kg体重，

③脂肪：总热量的其余部分，则以脂类补充，通常为40～50g/日，由于脂肪氧化产生热量，约为碳水化合物或蛋白质的二倍，为降低病人体重，无疑应该限制。

预防痛风饮食

假日欢聚饮食要节制 特别是不要过多进食水产品等含嘌呤高的食物，以往每每有人在饱食鱼虾等美味后，出现足踝膝关节疼痛，到医院一检查血液中尿酸含量明显增高，被诊断为患了痛风。

为了预防和治疗痛风饮食上应做到三多三少：

l)多饮水 少喝汤

血尿酸偏高者和痛风患者要多喝白开水，少喝肉汤鱼汤鸡汤火锅汤等，白开水的渗透压最有利于溶解体内各种有害物质，多饮白开水可以稀释尿酸加速排泄，使尿酸水平下降，汤中含有大量嘌呤成分，饮后不但不能稀释尿酸反而导致尿酸增高。

2)多吃碱性食物

少吃酸性食物痛风患者本身有嘌呤代谢紊乱尿酸异常，如果过多吃酸性食品会加重病情，不利于康复，而多吃碱性食物能帮助补充钾钠氯离子，维持酸碱平衡。

3)多吃蔬菜 少吃饭

多吃菜有利于减少嘌呤摄入量，增加维生素C，增加纤维素，少吃饭有利于控制热量摄入，限制体重减肥降脂。

急性痛风性关节炎发作期的患者，应忌食高嘌呤食物如：酵母，胰脏，浓缩肉汁，肉脯沙丁鱼，凤尾鱼，动物心脏等可吃；葡萄，橘子，山楂，番茄，苹果，咖啡，茶，奶，蛋，海藻类等低嘌呤偏碱性食物切忌喝啤酒。