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痛风性关节炎中医病机及诊治探析
来源：医学教育网 |2011-01-04 13:39
【摘要】关于痛风性关节炎，脾运失调、内生湿热为其病因，肾蒸腾无力、湿浊排浊不畅为其病机，风、寒、湿、热外邪诱发起病。治疗应辨清湿热，发作时清热解毒、利湿泄浊、化瘀通络，缓解后健脾补肾。
【关键词】痛风。中医病机；脾、肾（中医）。病理生理学；风邪、寒邪、湿邪、热邪（中医）。致病力
痛风性关节炎发作时关节红肿热痛，属中医热痹范畴。然其又不完全与传统痹证热痹相合，辨治较为困难。如何用中医理论揭示其发病机理及规律，提高临床疗效，是一个值得研究探讨的新课题。蒙木荣教授潜心研究，不断探索，对痛风性关节炎辨治独具一格。笔者有幸跟从老师临证学习，获益良多。老师认为，临证只有辨证不离其本，治疗不泥古法，方能以理释疑，以活应变。本文总结老师对痛风性关节炎的认识及治疗经验，望其能构良方寿世。
1病因病机
1.1自出机杼，创脾运失调、内生湿热为病因痛风性关节炎发作时关节红肿热痛，属中医热痹范畴。对于痹证的病因病机，传统中医十分强调风寒湿热之外邪侵袭人体经脉关节，致使经脉关节气血痹阻而发病。但结合临床所见，不少痛风性关节炎患者因饮酒或进食肥甘厚味之品而发病，故老师对痛风的病因、病机质疑，并提出内湿致病及病变累及脾、肾、关节等部位的新观点。
《内经》记载：“诸湿肿满，皆属于脾。”脾胃为仓疒禀之官，腐熟水谷，主运化、输布水谷精微、升清降浊，为生化之源，五脏六腑、四肢百骸皆赖以养。若饮食不节，过食肥甘，嗜食厚味，或素体脾虚，嗜酒及肥甘厚味之品，致运化不及，水谷不化精微而滞留成湿，湿郁化热，湿热瘀阻关节经脉，故形成痹证之潜在内因。《素问·痹论》论述痹证之因为“饮食居处，为其病本”即是此意。《景岳全书·卷三十一》曰：“有湿从内生者，以水不化气，阴不从阳而然也。由于脾胃之亏败，其为证也，在肌表则为发热，微恶寒，为自汗；在经络则为痹，为重，为筋骨疼痛，为腰痛不能转侧，为四肢痿软酸痛。”足阳明胃经起于鼻翼两侧，绕唇下行穿过膈肌，沿中线下行，扶脐两旁，沿腹腔内下行，沿大腿前外侧、下肢胫骨前缘外侧下行至足背，从足背冲阳穴分出，前行进入足大趾内侧端（隐白穴）交于足太阴脾经。脾经起于大趾内侧隐白，沿足背内侧赤白肉际上行，沿小腿至大腿内侧正中线上行，属脾络胃，穿过膈肌，沿食道两旁上行。湿热之邪循经流注，故痛风患者多首见第一拇趾和第一趾关节疼痛、红肿等症。
1.2不沿衣钵，阐述肾蒸腾无力、湿浊排泄不畅为病理基础肾主水，肾脏在津液代谢过程中起着重要作用。津液代谢中的每一个环节都是在肾阴和肾阳的协调作用下进行的，各脏腑官窍代谢后产生的浊液，通过三焦水道下输于肾，在肾气的蒸化作用下，开阖有节，升清降浊有序。其清者再由脾气的转输作用上蒸于肺，重新参与水液代谢；浊者则化为尿液，下输膀胱排出体外。若肾之阴阳失衡，必累及津液运行，清浊不分而见湿浊内生；肾脏亏虚，蒸腾气化无力，废液不能排泄，浊阴不降，留滞体内，反成隐患。可见，只有肾之阴阳平衡，肾气的蒸化、开阖和推动作用发挥正常，升清降浊功能才能得以有效调摄，废液的排出才能正常。若过食肥甘，湿热稽留不去，其原因除脾运不及外，更主要的是肾的降浊功能失常。《素问。五脏生成》篇曰：“多食甘，则骨痛而发落。”王冰注解：“肾合骨，其荣发。甘益脾，胜于肾，肾不胜，故骨痛而发堕落。”（《王冰素问注·卷三》）如肾脏亏虚，或饮食劳欲伤肾，肾之蒸化开阖功能障碍，不能胜任升清降浊之职，湿热滞留，郁而化热，湿热流窜于筋骨，注于关节，气血痹阻不通，故骨节疼痛。
1.3继承传统，强调风寒湿热外邪诱发起病金元时期，李东垣、朱丹溪等医家另立痛风病名。李氏认为，痛风内因为血虚，朱氏则认为是血热。他们对痛风内因的认识虽然不同，但都认同内因致病的重要性以及外邪触发、内外合邪的发病观。朱丹溪曰：“穷彼痛风也，大率因血受热，己自沸腾，其后涉冷水，寒凉外搏，热血得汗浊凝涩，所以作痛。夜则痛甚，行于阴也。”（《格致余论·痛风论》）痛风的内因在于脾肾亏损、运化降浊功能失常而致湿热内聚。外湿夹杂风寒热邪更易诱发痛风发作。临床上可见不少患者是久居潮湿环境或摄入高蛋白饮食，多有湿热内聚的病理基础，不慎为风寒湿热外邪所侵袭而发病。沿海地区气候湿热，又多吃海鲜、肉类，易内生湿热，与湿热气候相合，形成湿、热、瘀，入脏则“穷则及肾”，故南方地区痛风患者更多见。老师对痛风病机提出内湿致病、病变累及脾、肾、关节等的新观点。而现代医学研究认为，痛风是由于长期嘌呤代谢紊乱及（或）尿酸排泄减少引起的一组异质性疾病，其临床表现为高尿酸血症、特征性的炎性关节炎发作及痛风石形成。尿酸是嘌呤代谢的最终产物，正常人约1/3的尿酸在肠道经细菌降解处理，约2.3经肾原性排出。越来越多的报告表明，原发性痛风与肥胖、血脂异常、糖尿病、胰岛素抵抗关系密切，继发性痛风主要因肾脏病、血液病等疾病或药物、高嘌呤饮食等引起。不难理解，高蛋白饮食过量、肠道排泄及菌解障碍、肾脏排泄尿酸减少所产生的高尿酸血症与中医之进食肥甘厚味、脾失健运、湿热内生、肾之蒸腾气化无力、湿浊排泄不畅有异曲同工之理。
2辨证治疗
痛风的病机以内湿为主，而湿易化热，湿热内郁易成瘀，故应辨清湿、热、瘀。湿热痹阻证临床表现为关节疼痛急性发作，关节红肿热痛、活动受限、屈伸不利，痛剧时如刀割，多以远端为主，尤以拇趾关节为常见，其次常累及踝关节及趾骨小关节，苔黄腻，脉弦细。
湿阻血瘀证临床表现为关节局部疼痛、反复发作，关节肿大、僵硬变形，关节溃破可见白色结晶体，周围皮色紫暗，关节屈伸不利，皮下结节，下肢浮肿、时轻时重，腰酸乏力，舌质紫黯，脉细涩。
治病求本是中医学治病的主导思想。老师对痛风总的治则为：发作时清热解毒，利湿泄浊，化瘀通络，缓解后健脾补肾。脾在脏属阴，“喜燥而恶湿”，“土爱暖而喜芳香”。若湿浊内阻中焦，则脾胃运化水谷之功能受阻。而芳香之品能醒脾化湿，温燥之药可燥湿健脾，故从痛风脾湿病机而论，根据脾的特性，当以燥脾、运脾、芳香化湿为主。而肾主水，“水有真水、有客水”（《医宗金鉴·名医汇粹卷二》。所谓客水，即水液代谢中的浊水、废水，故从痛风肾的降浊障碍来看当以利湿为主。但因利水渗湿易伤津液，对阴亏津少、肾虚者应用利湿而不易伤阴之品，同时药性不可燥、润太过，以防药之偏性伤肾碍脾。
围绕本虚标实的病机，老师喜以四妙散为底方：黄柏、苍术、牛膝、薏苡仁。黄柏苦寒，寒以清热，苦以燥湿，入肾经；苍术苦温，善燥湿醒脾；牛膝补肝肾，引药下行；薏苡仁利湿清热作用尤佳，故主治湿热下注的两足麻痿肿痛。湿重者可选加土茯苓、蚕沙、车前子、萆等，脾滞者可选加芳香化湿之品苍术、藿香、佩兰、白豆蔻，红肿灼热者可加忍冬藤、海风藤等，瘀血重者加丹参、地龙、红花、赤芍活血化瘀。缓解后以基本方加白术、太子参、茯苓补脾胃，加菟丝子、山茱萸、千斤拔、杜仲、续断补肾，增强脾肾运化之功以防复发，加上合理膳食则疗效显著。